一例口腔医疗诉讼案例的分析与思考

一例口腔医疗诉讼案例的分析与思考
北京大学口腔医院  邱娟 沈曙铭^*
 
【摘  要】在诊疗活动中坚持以人为本的服务理念是医疗服务体系建设中的重要环节，也是和谐医患关系的需要。本文着眼于一起丢失客观病历资料导致举证不能的口腔医疗诉讼案例，分析其审理过程中出现的争议，指出诊疗服务中易被忽视的x线片保存、门诊病历书写以及医疗告知等方面存在的隐患问题，思考补救措施并提出改进建议，以期得到口腔医疗机构医务人员的关注并给予口腔诊疗与管理工作一定启发与借鉴。
【关键词】口腔 诉讼 举证 服务
【Abstract】Insisting on the people-based concept is an important element of the medical service system construction, as well as the demand of forming harmonious doctor-patient relationship. This article focuses on a stomatological dispute lawsuit which the parties litigant are deficient in ability of burden of proof with the objective medical records lost. By analysis on the legal issues of the litigation，this article points out some troubles easily neglected in medical service, such as the preservation of X-ray slices, outpatient medical records writing and the duty of disclosure. Devoting more attention to medical work and management service stomatological establishment and its medical personnel may be inspired and benefit from the remedial measures and proposals for improvement.
【Key words】Stomatology  lawsuit  burden of proof  medical service
 
在医疗纠纷损害赔偿诉讼案件中举证责任的分配与承担问题往往直接影响到诉讼结果，医患双方应由谁提出证据、在举证不能的情况下由谁承担败诉的风险常常是庭审的焦点。现具体结合口腔专科医疗机构一起医疗诉讼的举证争议进行分析与探讨，以期对改进口腔医疗机构诊疗服务、完善医疗告知提供一点提示与启发。
1案例介绍
1.1诊治摘要
        患者刘某于2008年11月因右下后牙松动到被诉医疗机构求治。经治医师临床检查后给予患者“全口慢性牙周病”的诊断，并结合“6∣重度磨耗至牙本质深层，叩痛（+），松动Ⅰ°，颊侧龈红肿，龈退缩3-4mm，根分叉病变Ⅲ°，x线片示根分叉处骨吸收至远中根尖”等情况建议其将拔除6∣。当日患者在完成牙周基础治疗后即到其他专业科室局麻下拔除6∣（该科医师病历记载患牙Ⅱ°松动）。患牙拔除五个月后，患者以“拔除的松动牙不符合拔牙适应证”为由提起医疗损害赔偿将医疗机构诉至法院。
1.2庭审与结案
审理过程中原告提出：①两科医师在病历中对拔除牙的松动度记载不一致，病历不能作为患牙拔除的依据；②在牙周治疗时曾拍摄一张6∣x线胶片携带至拔牙科室，拔牙后医师只将门诊病历手册交予本人而未将x线牙片交还，经治医师对未退还牙片造成的损失应予赔偿。法庭调查审理同时按程序提起医疗事故技术鉴定，医学会以“缺少x线根尖片这一客观证据难以实施鉴定”为由未受理本案鉴定。由于本案出现客观影像资料遗失造成医学鉴定被退回的情形，法院多次组织了原被告双方进行沟通与调解，最终经法官与被告代理人的多方努力本案以原告撤诉方式结案。
2案例分析与讨论
本案系丢失客观病历资料导致鉴定不能的医疗侵权诉讼案例，虽然最终未通过审理判决结案，但从诉讼举证责任角度入手对本案进行探究，仍可给予口腔诊疗与管理工作一定启发作用。分析本案争议主要有三个，一是门诊x线片的保管归属及诉讼中x线片应由谁来承担举证责任；二是被告医疗机构是否对门诊x线片的保管负有告知义务；三是客观病历资料缺失是否影响证据的证明力从而导致鉴定不能的情形。
2.1关于门诊x线片的保管归属与举证责任
2.1.1本案中的门诊x线片应由患者保管
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，按照卫生部2002年颁布的《医疗机构病历管理规定》第二条及2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》第一条规定所示，x线胶片作为一种医疗影像资料属于病历范畴，又根据《医疗机构病历管理规定》第四条“没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管”的规定，门诊病历一般由患者保管。本例原告在被诉医疗机构相关科室接受门诊常规治疗，其本人携带至医疗机构的门诊病历手册上记录有经治医师对其进行的诊治情况，在门诊诊疗过程中因诊断之需拍摄患牙x线胶片一张，并在完成治疗后自行离开被诉医疗机构，由此可见，本案中的x线牙片附随门诊病历应由原告本人负保管义务。
2.1.2本案中x线片的举证责任
2.1.2.1医疗纠纷损害赔偿诉讼中证明责任分配的变迁
证明责任，又称举证责任，是指当事人对自己提出的事实主张有责任提供证据进行证明，当作为裁判基础的法律要件事实在诉讼中处于真伪不明状态时，负有举证证明义务的当事人应承担败诉的风险。^【1】
医疗纠纷损害赔偿诉讼作为一种民事侵权赔偿诉讼，按照2002年之前民事诉讼的一般证据规则，诉讼当事人对自己的主张必须加以证明，在自己的主张最终不能得到证明时承担不利的法律后果，简言之为“谁主张，谁举证”。这种举证分配原则需要患方必须对其所诉的医疗侵权行为成立构成的四个要件“违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间有因果关系、行为人的主观过错”提出证据加以证明，使缺乏医学专业知识的患者增加了举证难度、加大了败诉的风险。
基于患者社会弱势群体地位及医学科学属特殊领域的考虑，2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第四条第一款第八项提出“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这种举证责任分配降低了患方诉讼风险的同时也让医疗争议处理陷入了困境：一方面，患方一旦对医疗行为不满即可以此向医方施压索赔或直接诉诸法律诉讼，一定程度上激化了医患矛盾，使医疗诉讼案件急剧增加；另一方面，医方为自保不得不更多的采取保守治疗与过度医疗行为，从而给医学发展带来一定负面影响。
2010年实施的《侵权责任法》对医疗纠纷损害赔偿诉讼的责任构成与承担方式做出重新规定。该法第五十四条规定的“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”确定了医疗诉讼的归责原则是过错责任原则。同时第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，在三种特定情况下实行过错推定原则亦对患者进行了保护。本例情形如果发生在《侵权责任法》实施以后，按照《侵权责任法》相关规定患者需要举证证明医疗机构存在过错，或者证明医疗机构存在推定过错的三种法定情形，且与其损害存在因果关系。
2.1.2.2本案中x线片举证责任的分配与转换
根据《医疗事故处理条例》规定的病历资料“没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供”，可见在处理医疗争议时门诊病历应由患者提供，由此综合以上有关门诊x线牙片归属与保管的相关规定来看，本案中原告对x线片负有举证责任，然而庭审中原告提出“经治医师缺乏患者自行保存x线片的提示，拔牙后未能主动将牙片交还导致牙片遗失”，将本案x线片遗失造成举证不能的责任推给了被告医疗机构。
2.2关于医疗机构门诊x线片的保管告知义务
被告医疗机构是否应当就患者所诉的“未能主动交还造成x线片遗失”承担举证不能的法律后果呢？这就意味医疗机构要对以下问题提出抗辩意见：医疗机构是否应当就影像资料的保管义务进行告知以及是否有证据证明其进行了明确的告知行为。
随着《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等的相继出台，在立法上确立了病人的知情权，而病人知情权的实现有赖于医疗机构告知制度的建立和落实。^【2】根据现行的医疗法律、法规，医疗告知的内容包括对患者群体的一般常规告知，诸如医疗机构与医务人员的基本情况、就诊流程、医疗服务项目、治疗手段、基本费用等方面的告知，本案中对门诊x线牙片的保管告知即为医疗机构的一般常规告知范畴。对不特定的患者群体做出的告知，除了医务人员口头告知的形式以外，在相关科室、就诊场所、与医疗告知相关事项的盛装工具器皿上进行悬挂、摆放、印刷文字提示等，以达到患者可以知晓的明示效果。针对影像资料的保存，医疗机构可以在放射科室、发放报告的场所或影像资料盛装袋上进行“门诊x线片按规定由患者个人携带并负责保管，请患者自行妥善保存”的提示，对此法院审理中可作为医疗机构告知免责的依据。本案中的被告医疗机构无法提供向患者进行常规告知的相关证据，不能证明其履行了此项告知义务，同时由于x线片丢失的事实存在而未能在法庭上进行有效抗辩。
2.3关于x线片作为客观病历资料的证明力
2.3.1x线牙片在口腔诊疗的重要意义与保存现状
X线片检查是口腔检查中一项重要的辅助检查手段，在口腔临床医学各科均得以广泛应用，特别是x线牙片^【3】，在辅助医师诊断多种口腔疾病、确定患牙病变性质、程度及范围等方面具有重要的参考价值。从作为患者口腔疾病客观反映的角度来看，x线片不仅属于患者个人物品的范畴，更是人身损害鉴定、法律诉讼赔偿、医疗保险等工作的法定证据性资料，但由于它造价低、体积小、不易保存等原因常常被患者忽视造成遗失。从口腔疾病诊治角度来看，医师大多关注影像资料对口腔诊疗的时效作用，能够在患牙治疗前后拍摄x线片辅助诊断、印证治疗效果，但在患牙治疗（拔除）后常常无视治疗前患牙牙片的保留价值，认识不到针对患者个体的非数字化影像资料作为特定物无法替代，一旦灭失不能复制再生的特点。
2.3.2 本案中的x线牙片作为客观病历资料的证明力
证明力也称证据力，是指证据资料在诉讼证明中的价值，它是证据资料在事实审理者心目中产生相信与否的力量或程度。^【4】在进入诉讼程序之初，当事人对在法庭上出示的证据进行质证，经过质证的证据才能作为认定案件的事实依据。当诉讼双方对某项证据存有争议而又不能被证明时，此项证据即因缺乏真实性而不被法庭采信。
在病历使用上，可以以记载内容“是否需经医务人员凭借专业知识判断制作”为标准，将病历分为客观病历资料和主观病历资料。^【5】x线牙片是医务人员借助放射x线机器制作完成，由于受医务人员主观因素影响较小而被归为客观病历资料。一般情况下，经过法庭质证的病历资料可以在审理中作为原始证据得到采信并用于医学鉴定，但就本案而言，主要争议即为不同科室的两名医师临床检查时对患牙松动度的描述不一致，实质上是病历记录存在异议。当存在争议的病历缺乏证明力不足以在法庭上作为原始证据予以采信的时候，作为客观病历资料的x线片就成为判定患牙是否符合拔牙适应证的唯一证据而显得尤为重要，并由此影响案件审理。
2.4对本案的思考
本例诉讼源于两科室的经治医师向患者口头交代患牙病情与诊疗措施时患者并未真正理解，又发生两医师在病历上对患牙描述记录存在不一致的情况，增加了患者对拔牙处置的疑虑最终导致诉讼，这就提示医疗机构应关注门诊病历书写质量，重视医疗告知的实际履行。
2.4.1结合口腔诊疗特点强化病历证据意识，规范门诊病历书写，是医务人员依法执业的基础
在医疗纠纷侵权诉讼中，病历档案资料是证明医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系、医务人员是否存在医疗过错、医疗过错行为在医疗事故损害后果中的责任程度大小的主要证据材料。^【6】门诊病历是记录患者门诊就诊过程的载体，其内容包含了患者在门诊就诊时的病情以及医生所采取的诊疗措施，它是患者在某医院由某医生进行诊治的客观证据，是下一次门诊或住院后治疗的参考依据。^【7】口腔专科医疗机构的诊疗服务特点是“大门诊，小病房”，门诊患者数量远远超过住院患者，门诊病历亦多于住院病历，但由于门诊病历多由患者保存，医疗机构普遍对门诊病历质量管理监控不及住院病历。因此，结合口腔医疗服务的特点，加强医务人员的法律教育，强化病历证据意识，从“三基、三严”训练入手，客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，针对病历书写中存在的薄弱问题、共性问题、特征描述等带有主观倾向性的问题进行规范与统一显得尤为重要。
2.4.2尊重患者知情同意权，加强医疗告知，是减少医疗争议、改善医患关系的关键
患者对医疗处置方案的知晓并同意接受的权利，相对医疗机构而言即为医疗告知义务，这种义务的履行除了表现在上述对患者群体的常规告知以外，更重要的是针对患者个体差异、接受治疗情况、病情发展的不同阶段的告知，它实质上是医患双方互动交流的过程。2010年7月1日实施的《侵权责任法》第55条规定了医务人员未履行知情同意制度而造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任，从法律层面上明确患者的知情同意权应予保护，并对侵害患者知情同意权的行为是否需要赔偿、如何赔偿进行规制。
不断完善医疗服务体系，坚持以人为本的服务理念，不仅是深化医药卫生体制改革的目标，也是维护患者权益，促进社会和谐的重要手段。近年来口腔医疗服务表现出多层次多元化的特点，患者对大部分口腔治疗项目的方式、品种、频次、价位等都可以进行自主选择，他们的主动性越来越高，越来越多地参与到医疗过程中，提请各级医师在注重口腔医学临床特点的同时重视患者知情同意权、自主决定权，向患者做出清晰明确的告知说明并征得同意后再予进行临床处置，必要时应当将此项内容记录于病历。在患者充分知情的情况下实施诊疗活动，把格式化的医疗告知形式变成以人为本的动态交流的过程，有助于增加患者的理解和配合，提高患者治疗依从性，减少不必要的误解与纠纷。
 
参考文献：
【1】常怡.民事诉讼法学. 北京：中国政法大学出版社，2008：221
【2】古津贤，范雁存.医事法学.石家庄：河北人民出版社，2008：95—96
【3】徐晓.X线牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值.华西口腔医学杂志，2009，27（4）：353
【4】宋朝武.民事诉讼法学.北京：中国政法大学出版社，2008：172
【5】古津贤，陈玮玮.论病历所有权归属.法律与医学杂志，2006，13（3）：199
【6】张爱军.病历档案的证据法属性.山西档案，2003，2：23
【7】胡敏霞，李佳.关于门诊病案若干问题的探讨.中国病案，2006，7（4）：13
 
沈曙铭，本文通讯作者，北京大学口腔医学院院长助理。
邱娟，助理研究员，工作单位：北大口腔医院医务处，地址：北京市海淀区中关村南大街22号，邮编：100081，电话：010-82195118。