27例口腔医疗诉讼发生情况初步分析

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邱娟    沈曙铭

      【摘要】选取北京大学口腔医院9年间发生的27例医疗损害责任纠纷诉讼案例，对诉讼发生的时间、诉讼案患者情况、涉案当事医师、涉案专业特点及诉讼原因等进行分析，总结和归纳口腔医疗纠纷诉讼现状，以期为口腔医疗风险的防范提供对策，并对口腔医疗服务的质量管理提供警示。
     【关键词】口腔诉讼医疗服务质量

Preliminary analysis on the occurrence of 27 stomatological dispute lawsuits
Peking University School and Hospital of Stomatology
Qiu Juan, Shen shu-ming
【Abstract】This article selects 27 lawsuits over the liability for medical malpractice in the last nine years happened in Peking University School of Stomatology. Through the analysis on the time distribution of litigations，the general information of complainants and dentists involved in , the characters and reasons of the lawsuits , the article summarizes the status of stomatological dispute lawsuits in order to provide suggestions on risk factors control and cautions to the quality management of stomatological treatment service.
【Key words】Stomatology lawsuit   quality of medical service

       北京大学口腔医院作为三级甲等口腔专科医院，承担着医疗、教学、科研等多项工作。在面向社会提供口腔医疗服务的同时，也接受来自患者对医疗服务质量的监督与投诉。在实际工作中，对部分不能有效化解的医疗争议，患者通常会选择诉讼方式解决。现选取我院2003年至2012年9年间发生的27例医疗损害责任纠纷诉讼案例进行分析，总结并归纳口腔医疗诉讼的特点，以期对口腔医疗机构防范医疗风险、加强医疗质量管理提供警示。
         资料与方法
         一、资料来源
调阅了2003年1月~2012年5月患者与我院发生的所有医疗损害责任纠纷诉讼案，共27例。要求资料具备案件诉讼过程的基本构成要件，即患方起诉状、医院答辩状、因案情需要进行医疗事故技术鉴定和（或）司法鉴定的资料、法院判决书（调解书/裁定书）以及庭审过程中的所有书面文字资料。
       二、统计方法
以每一名诉讼患者提起1次诉讼至结案（含一审、二审）为1例，1名患者提起两次诉讼的计为2例。所有诉讼资料均采用Excel表归纳整理有关数据，进行相关统计与分析。
       结果
        一、27例医疗诉讼年度分布
      27例医疗损害责任纠纷诉讼按年度发生数量，从高到低依次排序为：2010年6例，2003年4例，2005年至2008年各年度各3例，2004年及2009年各2例，2011年1例。其中2010年与2003年的诉讼发生例数各占总例数的22.2%和14.8%。
        二、27例医疗损害责任纠纷诉讼的患者基本信息及涉案当事医师职称分布
       27例医疗损害责任纠纷诉讼案件共由25名患者提起，其中有2名患者分别提起了两次诉讼。25名患者中，男性11名，女性14名，男女之比为0.79：1；年龄在20岁以下者5名，20 ~59岁者15名，60岁及以上者5名。其职业分布为：在职人员10名，离退休人员8名，初高中学生3名，农民及无业人员2名，学龄前儿童2名。诉案共涉及我院从事口腔临床诊疗工作的当事医师24名，其中具有高级职称的医师13名（其中1名医师涉及两例诉案），中级职称医师4名，初级职称医师4名，临床实习医学生3名。
      三、27例医疗损害责任纠纷诉讼的专业分布
      27例医疗损害责任纠纷诉讼涉及15个科室、7个口腔医学专业，发生例数分布见表1。其中口腔颌面外科专业和牙体牙髓专业的医疗损害责任纠纷诉讼数量位居前列，分别占诉讼总数的37.0%和29.6%。

                                                              表1 27例医疗损害责任纠纷诉讼涉及的专业分布情况
专业诉讼例数百分比（％）口腔颌面外科1037.0牙体牙髓829.6口腔修复311.1儿童口腔27.4牙周27.4口腔正畸13.7口腔种植13.7合计27100.0

         四、27例医疗损害责任纠纷诉讼发生原因分类
         导致27例口腔医疗损害责任纠纷诉讼发生的原因多样，见表2。其中由医疗质量异议引发的诉讼最多，占诉讼总例数的74.1%，主要表现在对疾病诊断、治疗疗程、疗效认定、治疗操作等方面存在争议。

                                                           表2 27例医疗损害责任纠纷诉讼发生原因分类
诉讼内容诉讼例数百分比（％）医疗质量2074.1知情告知27.4人身伤害27.4医疗服务13.7医疗费用13.7医疗用血13.7合   计27100.0

       五、27例医疗损害责任纠纷诉讼审结情况
       27例医疗损害责任纠纷诉讼中，有26例已经结案。尚未结案的1例为高龄患者，因其身体原因暂缓开庭。26例已结案件中，法院判决驳回原告全部诉请（如有上诉，二审维持原判）的有10例，占38.5%；原告撤诉或由法院裁定按撤诉处理的有7例，占26.9%；经法院判决赔偿的有6例，占23.1%；在法院主持下调解给予原告经济赔（补）偿的有2例，占7.7%；以向患者归还牙片的方式结案的有1例，占3.8%。
      讨论
      一、诉讼发生量与医疗争议处理相关法律规定实施时间存在一定关联性，加强医疗政策法规的宣讲与培训具现实意义
此次调查数据来源于我院2003年至2012年9年间发生的所有医疗损害责任纠纷诉讼，能够反映出一所大型口腔专科医疗机构的医疗纠纷诉讼现状。2003年和2010年两年，新发诉讼数量较其他年度均有明显增加，分析原因，可能与医疗争议处理相关的法律规定实施有关。①2002年4月起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》），将医疗侵权诉讼规定为由医疗机构就医疗行为不存在过错、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任；同年2月由国务院通过并于当年9月开始施行《医疗事故处理条例》，对医疗纠纷中可能构成医疗事故的定性、定责、处理等做出明确规定。这两项法律规定对当时的医疗纠纷处理产生较大影响，客观上降低了患方的诉讼风险，对患方提起医疗损害责任纠纷诉讼起到一定的推动作用。②2010年7月开始实施的《中华人民共和国侵权责任法》，对医疗损害责任的责任构成与责任方式做出了明确规定，确定了医疗损害责任的归责原则是以过错责任原则为主，以三种特定情况下实行过错推定为补充，在保护患者权益的同时，亦对医疗损害责任纠纷诉讼的发生产生了重要影响。此次调查中，即有10例医疗损害责任纠纷诉讼案件分别发生在2010年和2003年，占诉讼总量的37.0%，平均年发生5例，较其他年份平均发生2.4例增加了2倍以上。由此可见，医疗机构管理者紧密关注国家医疗政策、法律法规的发布与更新，进行主动思考与积极应对，将医疗安全与风险防范相结合，定期组织全员宣讲培训，具有一定的必要性。
          二、诉讼中原告基本情况与诉讼事由较为复杂，接受过多次诊治的复杂病例应引起医务人员的重视
       （一）诉讼原告当事人的一般情况：诉讼原告当事人的年龄跨度涵盖老、中、青、少、幼5个层次，提起诉讼时原告年龄最小者4岁，最大者77岁。这种各年龄层患者均有提起诉讼的现象，一是与口腔疾病在各年龄段均可发生有关；二是与我院作为一所大型口腔专科医院，诊疗特色和诊疗技术较为齐全，诊疗服务对象涵盖各年龄层有关。从原告的职业角度看，以有一定职业的成年患者为主，占总人数的72%，这与其拥有一定社会经验及作为完全民事行为能力人更具自主权利意识、更加重视自身权益的维护有关，亦与口腔医疗机构以成年患者为服务主体的特点相适应。
      （二）诉讼原告当事人的诉讼事由与所诉医疗损害情况：①诉讼患者口腔疾病状况复杂，半数以上均有在我院多专业多科室、多家口腔专科医疗机构或综合医院口腔科就诊的经历，其中14名原告在医疗争议产生前就其口腔疾患接受过多次诊治，占原告总人数的56%，提示诉讼患者的口腔疾病存在一定的复杂性，同时多次诊治的经历也是患者易对诊治效果产生不满情绪的原因所在。②原告与诉由相关的全身情况复杂，所诉医疗损害呈现多样化。原告提出的医疗损害已从口腔颌面部延伸到全身多部位多脏器，其中曾到其他医疗机构相关专业就诊的有7人9个专业之多，分别为整形专业、中医专业、神经内科专业、眼科专业、职业病专业、性病艾滋病专业、妇科专业、影像学诊断专业以及精神卫生专业。他们所诉的医疗损害已远远超出口腔医学的诊疗范围，与之相应的对我院实施的医疗行为的过失判定也涉及多个临床医学专业，由此亦增加了法院对相关医学专业“专门事项”的审理难度。
     （三）与医疗行为相关的涉案机构存在多样性：调查中还发现，27例医疗损害责任纠纷诉讼除将我院作为被告外，另将其他口腔专科医院、综合医院、血液中心以及卫生行政部门列为被告的有4例，占诉讼总例数的14.8%。这些案例可以归纳为以下几种情况：①患者就其主诉的同一口腔疾病在多家口腔专科医疗机构或综合医院口腔门诊求治时，因不同医师为其记录的病情、检查、诊断与处置不一致而引发对多个机构的连带诉讼，此时患者常常提交多份门诊病历作为证据证明医疗机构存在过错或疗效不佳，在庭审中往往造成对医疗行为的事实认定更为复杂，增加了法院对专门性问题的审理难度；②对卫生行政部门委托的医疗事故技术鉴定结论有异议而引发对卫生行政部门的行政诉讼；③因医疗用血后不明原因发生HIV阳性而将采供血机构作为共同被告。这些诉讼的发生不但增加了医疗机构的应诉难度，延长了法院审理时限，提高了医患双方的诉讼成本，同时也显现出为口腔医疗机构提供各种辅助诊疗服务以及协助处理医疗争议的相关机构，都存在被诉风险。
         三、27例诉讼与口腔医师的诊疗行为密切相关，其中高年资医师和临床实习医学生的诊疗行为是关注的热点
     （一）高年资医师涉案较多：27例诉讼与我院医师的诊疗行为密切相关，其中以高级职称医师为主，涉及13人14例，分别占诉讼患者数的52.0%和诉讼总量的51.9%，这与笔者已发表的《719例口腔门急诊医疗纠纷调查与分析》^【1】一文中表述的高级职称医师被投诉率高于其他中初级医师的结果相吻合，考虑可能与社会对高级医学人才的医疗技术水平和医疗服务质量的更高要求有关。柳淑杰等^【2】对476例口腔科就诊患者心理状况调查发现，有56.8%的患者希望由技术熟练的医生诊治，有43.2%的患者希望由老教授诊治。口腔患者这种希望选择临床技术熟练与诊疗经验丰富的专家级医师为其诊治的心理需求，是追求医疗服务过程和诊疗效果最大价值化的一种表现。当患者的期望不能被满足时，则极易产生医疗争议，从而形成医疗纠纷并引发医疗损害责任纠纷诉讼。
    （二）临床实习医学生有可能涉案：诉讼中出现了对3名未取得医师资格的临床实习医学生的诊疗行为提出异议的情况，这在近年医疗纠纷诉讼中并非罕见。其中2例发生在2009年之前，时值卫生部、教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》的部颁规章尚未下达，教学医院缺乏统一、明确、详实的临床实习管理制度与规范，客观上造成医疗机构接收医学生实习缺乏法律依据，并由此导致医学生实施的医疗行为不具合法性。另1例虽然发生在《医学教育临床实践管理暂行规定》规章发布实施后，但由于医疗机构未能对该规章进行广泛深入的宣传与学习，造成医疗机构内部的工作人员不知晓该规章的发布及其法律意义，在临床诊疗工作中亦疏于执行，致使患者不认知也不认同医学生在带教老师指导下的依法诊疗行为。
四、口腔医疗诉讼集中表现在风险较高、治疗手段较为复杂的口腔医学诊疗活动中
表1中27例诉讼患者的就诊过程涉及了口腔医学7个主要专业，并基本涵盖了口腔诊疗所涉及的大部分器官与组织，如牙、牙槽骨、颌骨、颌下腺、唇、颊、舌、腭及颞颌关节等，以及颜面部软硬组织、相伴行的神经组织。这些医疗损害责任纠纷诉讼所涉及的口腔诊疗行为表现出了风险较高、治疗手段较为精细复杂的口腔医学专业特色，与其他临床医学专业诊疗活动相比，有以下显著特点：①绝大部分的治疗需要使用口腔专用或精密器具在患者口腔内操作，其操作视野小、技术要求精度高、治疗步骤复杂。②牙病治疗具有疗程长、复诊次数多的特点，当患者不能对治疗效果满意时，治疗花费的时间成本也常常成为投诉热点。③部分治疗可能会引起患者口腔颜面部形态与功能的改变，如口腔正畸专业、正颌/成形外科等，此种治疗项目常常因患者对治疗效果不满意而突显风险，也因此成为医患双方争议的焦点。④部分患者的求诊是以满足其心理需求、社会需求为目的，当患者认为社会的审美评价与其本人心理预期不一致时，也极易发生诉讼，如口腔修复及口腔颌面部整形治疗等。
       五、诉讼涉及口腔医疗行为的全过程，患者的生命健康权、知情同意权、人身权、医疗权及其他相关权利均有体现
       27例医疗诉讼中，有20例主要针对质量问题提出异议，占诉讼总例数的74.1%。具体分析如下：①14例患者认为医师存在技术操作不当，致其口腔病变加重或引发并发症或造成其他部位及脏器的损伤，争议主要产生在修复治疗、慢性根尖周炎根管治疗、深龋或牙髓炎治疗、拔牙术以及种植手术治疗等。②4例患者对疾病治疗效果不满意，认为正颌手术与颧弓外伤手术后面型未达本人要求、自体颌下腺移植术后未长期有效解决眼干问题、左下唇黏液囊肿切除后唇部变形不对称以及总义齿修复后固位不佳。③2例患者认为正畸治疗疗程过长并且影响了治疗质量。调查中发现上述质量争议引发的诉讼，虽然在法院审理中判决赔偿的例数并不多，但详细分析诉讼资料仍可得到一些启发。①医疗机构在进行医疗安全管理过程中要注重找出引发错误的系统隐患^【3】，对于管理环节上存在的疏漏与薄弱环节，如医师逐级指导、会诊以及病例讨论等制度的制定与执行要不断进行修正与加强；②个别医务人员在治疗操作特别是精细技术上存在欠缺；③医师对治疗风险及效果的沟通不足；④患者对医疗风险的心理准备不足或对医学科学认知较为局限，提示医院管理者应学会思考个体错误的系统根源^【3】，随时保持对医疗质量的高度关注与持续改进。
27例医疗诉讼中，因医师对拔除患牙的医疗处置告知不明等知情同意问题引发的有2例；因怀疑医师实施故意伤害行为引发诉讼的有2例；因入院后未能进行手术即行出院致患者对医疗服务态度不满、因治疗费用存在异议、因先天性血小板缺乏症接受手术治疗前输入血小板1年后检出HIV阳性引发诉讼的各1例。这些诉讼的发生与近年来医疗执业环境不佳、医患关系紧张以及医生群体不被信任、不被尊重等有密切关系，同时亦是对医疗机构切实维护患者诊疗相关权益提出的更高要求。从优质口腔医疗服务的基础是医疗安全的角度出发，全面满足患者及其他服务对象生理健康、心理健康和文明服务需求的全方位质量要求^【4】，对口腔医疗机构的生存与发展具有现实意义。
需特别提出的是，27例诉讼中，有1例诉讼对医师执业地点问题提出异议，为一患儿在我院儿童口腔专业进行矫正治疗期间，经治医师执业注册地点变更，但变更后仍在我院及注册执业的医疗机构同时接诊患儿，后因疗程迁延8年之久且效果不佳，患儿监护人先后向包括我院在内的两所医疗机构提起医疗损害责任纠纷诉讼，以经治医师执业行为不端为由要求赔偿。此案反映出目前部分医疗机构和医师本人缺乏依法执业意识，同时也暴露出医疗机构对医师依法执业的管理上存在漏洞。
综上所述，如何持之以恒地重视和加强医疗安全与质量管理，并以此降低医疗风险，仍然是医学这个知识密集型、高风险型行业的永恒话题。口腔医务工作者更应关注自身面临的执业风险与职业风险，充分认识口腔诊疗服务特点，严格依法行医，加强医患沟通，重视医疗安全的各个环节，努力提高医疗服务水平，持续改进医疗质量。

参考文献
【1】邱娟，沈曙铭，禹勤.719例口腔门急诊医疗纠纷调查与分析[J].中华医院管理杂志，2008，24（12）：835-838.
【2】柳淑杰，刘东玲，张秀侠，等.口腔科就诊患者心理状况的调查分析及对策[J].吉林医学，2010，31（10）：1414-1415.
【3】于震，温建明，岳军，等.航空安全管理经验对我国医疗安全管理的借鉴意义[J].中华医院管理杂志，2008，24（12）：824-825.
【4】李刚.风险管理与口腔医疗安全保障[J].实用口腔医学杂志，2010，26（2）：77.

作者简介：
邱娟，女，1980年6月出生，2003年获东南大学法学专业本科学历，2010年获中国社会科学院研究生院法律硕士学位。2003.8~2008.8北京大学口腔医院医务处管理研究实习员，2008.8~至今北京大学口腔医院医务处管理研究助理员。目前主要从事医疗争议诉讼的应诉工作以及全国口腔医疗行业组织管理与医师服务工作。担任中国医师协会口腔医师分会及维权工作组秘书、中华口腔医学会口腔医疗服务分会医疗质量管理学组工作秘书。发表了《719例口腔门急诊医疗纠纷调查分析》（中华医院管理杂志）、《一例口腔医疗诉讼案例的分析与思考》（现代口腔医学杂志）、《27例口腔医疗诉讼发生情况初步分析》（中华医院管理杂志）、《19例口腔专业医疗鉴定结果分析》（中华医院管理杂志）等文章。地址：北京市海淀区中关村南大街22号，邮编：100081，电话：010-82195118，邮箱：qj61_163@163.com
    *沈曙铭，本文通讯作者，北京大学口腔医学院院长助理。